其實(shí)在孫立恩看來，診斷和考試還是有巨大差別的。至少在他眼中，用這套病例來考教幾位新來的同事顯得有些……難度不足。孫立恩會這么判斷的原因也很簡單——張教授會用這個病例來考教幾位即將在綜合診斷中心任職的醫(yī)生，就意味著這個病人的疾病肯定屬于“疑難雜癥”中的一種。他的病情絕不是病歷上所顯示的這么簡單，里面肯定還有料可挖。
這種方向性的提示，在臨床診斷中往往是最重要的。狀態(tài)欄就屬于這種方向性的提示——一旦提示出的內(nèi)容和患者的癥狀表現(xiàn)對不太上，孫立恩就能反應(yīng)過來自己踩到雷了。雖然狀態(tài)欄當(dāng)然更加詳細(xì)，而且對各項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度也更高一些，但從本質(zhì)而言，狀態(tài)欄就是一種臨床意義巨大但除此之外也沒啥大用的東西。
哦對，提示出患者的姓名能夠非常有力的幫助孫立恩避免叫不出對方名字的尷尬。
幾位醫(yī)生互相交換了一下眼神，似乎都覺得有些意外。不過既然是張智甫教授給出的問題，那還是得做的。
“患者病史采集做的不錯啊。”三人看到這份病歷的時候，首先注意到的就是病史采集和病程描述，馬永芳醫(yī)生一邊看著一邊做出了評論。孫立恩寫的病程都是照著“內(nèi)科王者下筆如有神”的模式來的。邏輯通暢，條理清晰，最重要的是，他還盡量描寫的比較偏向反映現(xiàn)實(shí)，而非加以判斷。
這個習(xí)慣就比較難直接理解了……舉個例子吧，同樣是“運(yùn)動后胸口不舒服，乏力”，其他醫(yī)生可能會直接用“胸前區(qū)疼痛”一筆帶過，而孫立恩則寫的是“胸骨第三肋至第六肋部分感覺不適，再次活動肢體時感覺乏力，運(yùn)動困難但可克服”。
在外人眼中，這也許是一個規(guī)培醫(yī)生正在絞盡腦汁水字?jǐn)?shù)的小伎倆。但孫立恩這么寫，卻已經(jīng)體現(xiàn)出了他的工作習(xí)慣。
同樣是胸口疼痛，這可能是心肌缺血導(dǎo)致的胸前區(qū)疼痛、急性心肌梗死、急性心包炎或者主動脈夾層，也可能是胃疼自發(fā)性氣胸或者肺栓塞肺炎甚至肺癌。對于患者表現(xiàn)出的癥狀而言，病史采集時應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)的是當(dāng)時的患者情況，而不是接診醫(yī)生的第一判斷和反應(yīng)。
客觀而準(zhǔn)確的病程記錄，不光能夠方便驗(yàn)證醫(yī)生的診斷，同時還可以方便考試——這倒是個孫立恩沒想過的好處。
三位醫(yī)生很快就完成了全部的病例閱讀，并且互相對視了一眼，似乎有些意見想要交流。
“可以討論，也可以查閱資料——查百度都行。”張教授坐在座位上，小心翼翼的喝了一口溫水后笑著說道，“手段不限，只要你們別去問診斷中心的其他醫(yī)生就行。”
這可就算是很寬泛的手段了。馬永芳開始低頭重新看起了檢查結(jié)果，王國南和陳學(xué)榮兩位醫(yī)生則干脆拿出了手機(jī)開始搜索。而張智甫教授依舊坐在座位上，微笑著看著自己組里的三名年輕醫(yī)生。只剩下陳天養(yǎng)一人還在座位上沉默著，他看著面前的單子問道，“患者現(xiàn)在情況穩(wěn)定了？”
“這個等一下再回答。”張智甫教授打斷了陳天養(yǎng)的提問，“你這有誘導(dǎo)他們的嫌疑啊。”
“我一個外科醫(yī)生，搞不來這些東西。”陳天養(yǎng)很不在意的搖了搖頭，“我就想知道，這人做沒做搭橋？”
“一會告訴你。”不回答在某種情況下也可以視為答案的一種。張教授很明顯沒有這種斗爭經(jīng)驗(yàn)，他到現(xiàn)在都沒有意識到陳天養(yǎng)在給三個年輕的醫(yī)生幫忙要提示。
陳天養(yǎng)朝著孫立恩遞過來一個很有深意的眼神，然后一臉壞笑的沉默了下去。
雖然有陳天養(yǎng)的助攻，但要在這種情況下做出診斷仍然是非常艱巨的工作——張智甫教授所提供的資料里，并沒有孫立恩追問出的最關(guān)鍵信息。
“患者有家族史么，有沒有得過川崎病？”陳學(xué)榮首先開始提問，作為心內(nèi)科醫(yī)生，他見過很多這樣的患者。以他的經(jīng)驗(yàn)，這種血脂正常但存在冠狀動脈狹窄的患者他也不是沒見過。最常見的就是川崎病患者。作為一種呈現(xiàn)自限性病程的疾病，少部分川崎癥患者可能有冠狀動脈病變等后遺癥。這是引起兒童后天性心臟病，尤其是冠狀動脈狹窄病變的主要原因之一。
川崎病的病因目前仍然不明，但如果曾經(jīng)在兒童時期確診為川崎病，那么現(xiàn)在王戈出現(xiàn)了冠狀動脈狹窄就是完全可以理解和解釋的了。
除了川崎病以外，家族遺傳史也是導(dǎo)致冠狀動脈病變的高危因素。對心內(nèi)科而言，一個血脂正常的患者出現(xiàn)且僅出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，那自然首先應(yīng)該考慮的是這兩個相對常見的因素。
患者本身并沒有表現(xiàn)出免疫系統(tǒng)方面的癥狀，或者說并沒有這種可疑之處。所以，陳學(xué)榮首先詢問的就是兩種最常見的情況。
“患者沒有提供家族史，以前也沒有罹患過川崎病。”在得到了張教授的同意后，孫立恩回答道。
“我沒啥想法了……這也不像是自身免疫系統(tǒng)疾病。”陳學(xué)榮嘆了口氣，扭頭對一旁的王國南道，“南哥，你有什么想法么？”
“為什么不能是自身免疫系統(tǒng)疾病？”王國南的回答是反問，“這個患者年紀(jì)不大，血脂正常，但卻出現(xiàn)了三支病變——這種情況不是正好符合自身免疫系統(tǒng)疾病引起的血管病變特征么？”
“可是他沒有其他癥狀啊。”陳學(xué)榮對自己的診斷非常有信心，他據(jù)理力爭道，“以心血管癥狀為首發(fā)的自身免疫系統(tǒng)疾病……這太罕見了。”
“他還有蛋白尿和腎功能異常，你沒看后面的檢查？”王國南繼續(xù)反問道，“如果是自身免疫系統(tǒng)疾病，腎功能異常為首發(fā)癥狀就很好理解了吧？”
“他在出現(xiàn)腎功能異常之前，先做過造影。而且因?yàn)橛泄跔顒用}狹窄，所以給他的補(bǔ)液量一直不太夠。這很有可能是造影劑腎病，而不是什么免疫系統(tǒng)疾病……”陳學(xué)榮和自己的同事爭論了起來，“我倒要問問你，你憑什么認(rèn)定他的腎功能異常是免疫系統(tǒng)疾病的癥狀而非造影劑腎病？”
兩個人爭論的聲音越來越大，這時，一直保持沉默的馬永芳醫(yī)生忽然道，“不是造影劑腎病。”
看得出來，在這個臨時結(jié)成的小組里，馬永芳醫(yī)生的說話分量比王國南和陳學(xué)榮更重——她一說話，兩人馬上就停下了爭論，然后轉(zhuǎn)頭看向了馬醫(yī)生。
“第一次尿常規(guī)是在結(jié)束造影之后四十分鐘進(jìn)行的。”她拿起了手里的報告道，“造影劑腎病不會這么快。他的腎功能異常是癥狀表現(xiàn)，不是醫(yī)療手段的結(jié)果——至少當(dāng)時的腎功能異常不是。”
有了馬永芳的判斷非常準(zhǔn)確，王國南和陳學(xué)榮很快也點(diǎn)了點(diǎn)頭，同意了馬永芳的判斷。
而張智甫教授則輕輕嘆了口氣，他一直在桌子下面看著自己的手表，很明顯，他對自己組里三名醫(yī)生的表現(xiàn)并不是很滿意。
在已經(jīng)明確知道“這個患者有問題”的情況下，他們?nèi)匀挥昧顺^四十分鐘討論病情，而且目前也只是把范圍縮小到了“患者很可能有自身免疫系統(tǒng)疾病”上而已。雖然和其他醫(yī)生比起來，他們的效率已經(jīng)很高了。但是……這和孫立恩的表現(xiàn)還是有很大差距。
孫立恩在接診一名“普通”胸痛病人的時候，只花了不到十五分鐘就判定了王戈有免疫系統(tǒng)疾病，并且開出了相關(guān)檢查以明確自己的診斷。這個時間是有檢查單證明的。
“你們討論出結(jié)果了么？”張智甫教授又耐心的等了五分鐘，然后打斷了激烈的小組討論，“現(xiàn)在還有患者等待治療呢，你們的診斷結(jié)果是什么？”
“懷疑自身免疫系統(tǒng)疾病。”王國南答道，“我們懷疑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，韋格納肉芽腫病或者淋巴瘤樣肉芽腫病。”
張智甫教授收起了“溫柔且和善”的笑容，然后繼續(xù)問道，“既然已經(jīng)縮小到三種疾病了，為什么還要繼續(xù)討論？”
“因?yàn)槲覀冞�沒辦法確定……”陳學(xué)榮正在解釋，張智甫教授卻突然拍起了桌子。
“這是一個有三支病變冠狀動脈狹窄的病人，他就躺在病床上，隨時有可能發(fā)生心梗！你們花了四十五分鐘討論出了三種可能的自身免疫系統(tǒng)疾病，為什么不馬上提出檢查以明確診斷？還有什么繼續(xù)討論下去的意義？”他朝著自己的組員怒道，“現(xiàn)在提供的診斷和病程記錄里，哪一個項(xiàng)目有可能進(jìn)一步縮小診斷范圍？”
陳學(xué)榮被張教授的怒吼鎮(zhèn)住了，他下意識的解釋道，“會診討論肯定要花時間……這才四十多分鐘……”
“孫醫(yī)生診斷的時候只用了十五分鐘！”張智甫教授看上去真的生氣了，“我早就跟你們強(qiáng)調(diào)過，第四中心醫(yī)院是大急診中心，來這里問診的患者大部分都是急癥——診斷不光要準(zhǔn)，而且還要快！”
三個人都不吭聲了，當(dāng)然，他們內(nèi)心要是能服氣倒也是個奇跡——要在四十分鐘判斷出患者可能罹患有自身免疫系統(tǒng)疾病就不算容易，而把懷疑名單縮小到三種就更為難得。畢竟這三位都不是風(fēng)濕免疫科出身，和這個領(lǐng)域最為接近的，也就是馬永芳醫(yī)生了。
“把你們的那種傲氣都收一收，好好看看人家是怎么干的！”張智甫教授把完整的檢查報告和病例扔到了桌上，“記清楚了，你們現(xiàn)在是在大急診中心里上一線臨床，不是在同德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院里搞跨部門會診的！沒有人會盯著你們的診斷，等著看你們的笑話——只有馬上要死的病人等著你們來救命！診斷不需要做到百分百正確，但一定要平衡好治療和正確率——那么多檢查手段，就是為了幫你們試錯用的！”
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