對(duì)于這一批傷員來(lái)說(shuō)，目前最緊急的并不是處理他們身體表面的外傷或者折斷砸碎的肢體是的，這些都不是最重要的工作。
在急診科醫(yī)生們的眼中，斷胳膊斷腿不過(guò)只是個(gè)小問(wèn)題。雖然很痛苦，雖然很難受，雖然以后會(huì)給病人帶來(lái)幾乎無(wú)窮無(wú)盡的折磨。
但這并不是目前最重要的事情。
“急查血鉀和尿蛋白，每小時(shí)一千毫升等滲鹽水輸注，每小時(shí)50毫克碳酸氫鈉優(yōu)先保證患者尿量超過(guò)每小時(shí)二十毫升。”周軍快速下達(dá)著處理意見(jiàn)，“一定要保證患者大量補(bǔ)液，每小時(shí)檢查一次血鉀。”
這些患者全部都遭到過(guò)重壓。而且具體的壓迫時(shí)間不好估計(jì)。那么作為接診醫(yī)生，周軍就必須警惕擠壓綜合征發(fā)生的可能。
一旦發(fā)生擠壓綜合征，那就不是以后會(huì)不會(huì)致殘，而是幾分鐘內(nèi)見(jiàn)生死的問(wèn)題了。
之前被曹?chē)?yán)華貼了黑色膠帶的那位病人現(xiàn)在就處于這種馬上就要見(jiàn)生死的狀態(tài)下。經(jīng)過(guò)了一波長(zhǎng)達(dá)八分鐘的全力，以及多達(dá)次的電復(fù)律合并使用了20l5氯化鈣溶液靜推后，他勉強(qiáng)恢復(fù)了竇性心律。而速查的血?dú)鈭?bào)告則證實(shí)了醫(yī)生們的擔(dān)憂患者血鉀高達(dá)946l。同時(shí)，他的右臂和左腿都有非常明顯的骨筋膜室綜合癥表現(xiàn)。肢體發(fā)白且腫脹，手指和腳趾蜷縮，無(wú)法捫及動(dòng)脈搏動(dòng)。
“他的骨筋膜室綜合征可能還救了他一命。”對(duì)于這個(gè)情況，曹?chē)?yán)華醫(yī)生是這么判斷的，“擠壓同時(shí)導(dǎo)致了骨折和肌肉死亡。骨折引發(fā)組織水腫，引起骨筋膜室綜合癥，但這種缺血反而減慢了右臂和左腿死亡細(xì)胞向血液內(nèi)釋放鉀的速度。”
“過(guò)一小時(shí)再送手術(shù)室，肢體能保就保，保不了的話就直接截肢。”匆匆趕過(guò)來(lái)的周軍看了一眼大概的報(bào)告后，馬上做出了決定，“先接上透析機(jī)，全力降鉀。”
雖然骨筋膜室綜合癥是骨科治療內(nèi)容中少有的需要談及“死亡率”的癥狀，但現(xiàn)在馬上手術(shù)，對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)反而更大。骨筋膜室綜合征的治療主要方案是徹底切開(kāi)筋膜減壓。切開(kāi)筋膜減壓后，傷患處的血流情況會(huì)馬上得到改善。這也就意味著，大量死亡了的肌肉細(xì)胞釋放出來(lái)并且聚積在閉塞靜脈內(nèi)的血液將會(huì)迅速朝著心臟奔涌而去。
死亡的肌肉細(xì)胞會(huì)釋放很多物質(zhì)。但最要命的是鉀和肌紅蛋白。大量的鉀會(huì)影響肌肉的放松舒張功能，導(dǎo)致肌肉始終收縮，令心肌無(wú)法完成“舒展收縮”的泵血工作。而肌紅蛋白則會(huì)堵塞腎臟過(guò)濾系統(tǒng)，導(dǎo)致急性腎損傷并且誘發(fā)更加嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)。
而透析機(jī)是處理這個(gè)癥狀的最合適的手段透析機(jī)可以濾出血液中的肌紅蛋白以及鉀，快速調(diào)整患者體內(nèi)已經(jīng)徹底失衡的電解質(zhì)水平。
但透析機(jī)工作需要時(shí)間，而骨筋膜室綜合癥下的患者最缺的就是時(shí)間。
如果不能在手術(shù)前把患者的血鉀降低到一個(gè)可以接受的水平，手術(shù)過(guò)程中，這位患者就有可能直接發(fā)生致命性心律失常乃至停搏。和這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)相比，截肢反而成了可以接受的損失。
在這種緊急時(shí)刻，想要聯(lián)系到患者家屬，并且請(qǐng)他們進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)決策授權(quán)完全是不可能的事情。好在上級(jí)部門(mén)已經(jīng)拉了應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，相應(yīng)的授權(quán)甚至不需要周軍現(xiàn)在去找院辦要他完全可以根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況作出決斷，至于授權(quán)之類的之后補(bǔ)上就行。
“不能圖省事一切了之。”盡管這名患者的情況很?chē)?yán)重，但周軍仍然沒(méi)有直接決定為他進(jìn)行截肢術(shù)。“能治盡量治，能把血鉀水平降下來(lái)，那就降下來(lái)再說(shuō)。”
哪怕是以切斷肢體以阻斷血鉀水平繼續(xù)上升為目的截肢術(shù)，也會(huì)造成患者血鉀上升切開(kāi)肌肉組織和結(jié)締組織，進(jìn)行關(guān)節(jié)解脫術(shù)的時(shí)候，必然會(huì)傷及目前還算健康的組織。患者的血鉀水平還是會(huì)出現(xiàn)上升。
其他的東西都可以不管，但血鉀水平一定要降下來(lái)才行。
為了降低這名病人的血鉀，醫(yī)生們使用了很多手段。除了使用鈣劑拮抗血鉀對(duì)心肌造成的不良影響以外，他們還使用了短效胰島素葡萄糖的組合，利用胰島素促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原的過(guò)程，將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)也就是所謂的“促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移”手段。
由于暫時(shí)不能確定這名患者在收到重壓后，腸道是否有穿孔現(xiàn)象，且患者意識(shí)不清難以配合，因此使用鈉型交換樹(shù)脂的方案沒(méi)辦法使用。而且為了防止腎臟被大量肌紅蛋白所堵塞，因此使用利尿劑排鉀的方案也被暫時(shí)叫停。
能夠拯救他性命的，只有透析儀了。
“按照這個(gè)血鉀水平，最少要透析兩個(gè)小時(shí)才能降低到正常水平。”負(fù)責(zé)急診透析的護(hù)士大概看了一下患者的血鉀水平，眉頭緊皺道，“一臺(tái)機(jī)器開(kāi)到最大，也得兩個(gè)多小時(shí)才行。”
“那就上兩臺(tái)。”周軍對(duì)時(shí)間抓的很緊，“兩臺(tái)一起上，無(wú)論如何也要在一個(gè)小時(shí)內(nèi)把他的血鉀降下來(lái)。”
短效胰島素和葡萄糖能夠降低一點(diǎn)血鉀水平，但是這種降低程度有限，而且維持的時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)。用氯化鈣拮抗高血鉀的水平也有一定風(fēng)險(xiǎn)推助過(guò)快也可能引起心律失常或者心臟停搏，畢竟鈣在肌肉工作中是負(fù)責(zé)放松肌肉的。心臟是個(gè)隨時(shí)需要舒張?jiān)偈湛s的器官，高血鈣和高血鉀雖然對(duì)肌肉的影響不同，但最終造成的結(jié)果都是一致的。
“如果兩臺(tái)機(jī)器一起上，倒是不用一個(gè)小時(shí)。”護(hù)士一邊在患者身上安裝著透析管道，一邊對(duì)周軍道，“血鉀清除的時(shí)候，我們一般會(huì)把血鉀降的更低一點(diǎn)，以防止撤機(jī)后出現(xiàn)的血鉀快速反彈。如果是著急要手術(shù)的話，可以考慮不撤管只關(guān)機(jī)在手術(shù)過(guò)程中持續(xù)進(jìn)行血透。”
“就這么辦。”醫(yī)生不可能掌握醫(yī)療過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)和技巧，在日常工作中，護(hù)士們不光是治療方案的執(zhí)行者，同時(shí)也承擔(dān)著為醫(yī)生們提出建議和審核醫(yī)生治療方案的角色。周軍馬上就采納了這個(gè)治療方案，并且再次開(kāi)出了新的治療方案這次用的是預(yù)防術(shù)后感染的抗生素。
一臺(tái)又一臺(tái)血透儀被推進(jìn)了搶救室，十六名傷者中，有七人血鉀水平大于7l，要不是知道他們是擠壓綜合征患者，周軍都要以為這幫人是準(zhǔn)備集體自殺的了自殺手段是口服氯化鉀溶液。而且還得是一口氣喝兩百毫升那種。
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