在臨床待過(guò)一段時(shí)間后，就算是遇到了新人，只要對(duì)方能夠答得出來(lái)自己?jiǎn)柕囊恍﹩栴}，就會(huì)下意識(shí)地將其當(dāng)成是和自己一樣的人對(duì)待。
有些問題，也會(huì)脫口而出地問出來(lái)。
這也是許多教授在帶教的時(shí)候喜歡問問題的原因，其實(shí)最本來(lái)的目的，可能只是因?yàn)榻淌谙Ｍ阒肋@一些他問的問題而已，并沒有太多的意思。
山原齊木的問題，雖然有些難，但角度并不刁鉆。
其實(shí)可以分成泛答和精答兩種。
陸成并沒有急著回答，而是稍微思考了一下問道：“山原君，可以請(qǐng)問一下，威利的腫瘤，并沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移吧？比如肺部這些？”
陸成沒有太過(guò)深入地接觸到病人，所以只能問山原。
這是一個(gè)非常重要的問題。
因?yàn)椋[瘤的治療，是必須根據(jù)它的分期來(lái)的。
惡性骨腫瘤的分期，則是要大多根據(jù)Enneking分期來(lái)確定其手術(shù)方式。
分期的標(biāo)準(zhǔn)，有三種。
低度惡性及高度惡性。
解剖間室內(nèi)和解剖間室外。
有轉(zhuǎn)移和沒有轉(zhuǎn)移。
如果是良性且在解剖間室內(nèi)，則是屬于預(yù)后最好的IA期，預(yù)后最好。
良性腫瘤，但是突破到了解剖間室外，則是屬于IB期，預(yù)后相對(duì)較差。
但是，像尤因肉瘤及骨肉瘤這樣的骨腫瘤，都是屬于高度惡性的腫瘤，那么，它們就不可能是I期。
而是要根據(jù)其解剖位置，分成IIA和IIB。
不論是IIA還是IIB，在治療的原則，其實(shí)都差不多，如果對(duì)化療藥物敏感，則可以進(jìn)行保肢手術(shù)，如果對(duì)化療不敏感，還累及了重要的血管和神經(jīng)的話，那么，選擇截肢術(shù)，自然是最為適合的。
當(dāng)然，不管是低度惡性還是高度惡性腫瘤，一旦發(fā)生了轉(zhuǎn)移，那么都屬于III期，這個(gè)時(shí)候，姑息的單純化療，對(duì)他們來(lái)講，可能才是最合適的。
因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期的腫瘤，無(wú)論手術(shù)與否，無(wú)論是否保肢手術(shù)，他們體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞依舊存在，不可能全部清除。
那么，這個(gè)時(shí)候，手術(shù)對(duì)他們來(lái)講，無(wú)疑就是多余的，還不如保存他們的四肢完整性。
這也是陸成要問清楚山原君，威利有沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原因。
山原齊木隊(duì)威利的病例是十分熟悉的，很確定地道：“我們對(duì)病人做了全身的petct，暫時(shí)是沒有發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的。”
petct，是基于全身代謝的一個(gè)系統(tǒng)性掃描，可以清晰地看到全身下每一處位置是否具有高代謝狀態(tài)，一般的異常高代謝，都是屬于腫瘤的代謝，我們?nèi)梭w自身的代謝，即便是在生長(zhǎng)期，也達(dá)不到腫瘤代謝的高度。
屬于對(duì)腫瘤是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移排查的一個(gè)常用的選擇方式。
價(jià)格不便宜，但是對(duì)威利來(lái)講，價(jià)格肯定不是什么問題了，自然有保險(xiǎn)公司來(lái)?yè)?dān)負(fù)。
陸成聽了，心里就有了數(shù)了。
有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)分了，位置自己通過(guò)閱片就能夠看得出來(lái)，良惡性這是個(gè)病理常識(shí)。
于是回道：“那威利當(dāng)前的腫瘤分期屬于IIB期尤因肉瘤，我猜想，你們活著張興教授已經(jīng)對(duì)他采用的術(shù)前的新輔助化療，以異環(huán)磷酰胺（15g\/m2） 多柔比星（90mg\/m2）的方案是最合適的。”
“當(dāng)然，可能現(xiàn)在新出來(lái)的吡柔比星，比多柔比星更加合適一點(diǎn)。從威利化療前后的腫瘤的大小來(lái)看，證明威利的尤因肉瘤對(duì)化療還是頗為敏感的。”
“既然是對(duì)化療敏感，那么就為他的保肢手術(shù)，提供了可能。”
“如果對(duì)化療藥物不敏感的話，那么截肢術(shù)，是他的首選。”
“現(xiàn)在我們?cè)賮?lái)看威利身尤因肉瘤的位置，股骨中段，股骨遠(yuǎn)端骨干，脛骨近端骨干，脛骨骨干中段，脛骨下端內(nèi)踝的位置。”
“這是一個(gè)多發(fā)的腫瘤，我曾經(jīng)看到過(guò)一份病例報(bào)道，不過(guò)那個(gè)病例的病理類型是骨肉瘤，不是尤因肉瘤，但他也是對(duì)化療敏感的，所以他的主刀醫(yī)生為其進(jìn)行了股骨、脛骨全下肢骨的取出 離體腫瘤滅活 自體骨移植 植骨術(shù)。”
“這個(gè)病人的術(shù)后恢復(fù)較好，我覺得，威利也是可以采用這種術(shù)式的，他的腫瘤雖然很多發(fā)，但是在化療后，都相對(duì)比較局限在長(zhǎng)骨周圍，并未入侵到軟組織，所以術(shù)后無(wú)瘤生存的幾率非常大。”
“我們?cè)賮?lái)看血管造影，可以看到。”
“威利他腫瘤所在的位置，都并非主要骨營(yíng)養(yǎng)血管進(jìn)出之處，如此一來(lái)，就不會(huì)涉及到大營(yíng)養(yǎng)血管的切除，這位術(shù)后的預(yù)防骨壞死提供了解剖基礎(chǔ)。”
“當(dāng)然，可能術(shù)中還有部分骨需要做帶蒂骨瓣的移植。這也是不太困難的，畢竟威利的整個(gè)骨都要取出來(lái)，在取出之前，做一個(gè)移植骨瓣是并不難的。”
說(shuō)到這里，陸成稍微地頓了頓，看了看若有所思的山原齊木，又是繼續(xù)說(shuō)起了自己的想法：
“山原君，不知道你注意到?jīng)]有，還有很幸運(yùn)的一件事情，就是威利他的腫瘤，都沒有集中在靠關(guān)節(jié)處。而你應(yīng)該知道，我們下肢肌肉的起止點(diǎn)和附著處，幾乎都是在關(guān)節(jié)下的位置，在骨干間，其實(shí)并沒有太多的肌肉起止。”
“如果我是主刀醫(yī)師的話，我可能會(huì)從股骨頸下，股骨內(nèi)外髁直接截取骨段取出，然后再自脛骨平臺(tái)下方4cm位置截取脛骨取出。”
“如此一來(lái)，我們可以保留膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)本來(lái)的結(jié)構(gòu)，又可以達(dá)到滅活瘤體的目的。”
“踝關(guān)節(jié)處雖然我們會(huì)損傷及，但是我們要知道，踝關(guān)節(jié)處，其實(shí)肌肉的止點(diǎn)是相對(duì)不多的，而且，我們要游離踝關(guān)節(jié)，需要切除的肌腱和韌帶，也并非很多。”
“在滅活骨之后，我們只需要在股骨處放置兩塊鋼板，然后佩戴踝關(guān)節(jié)支具，放置脛骨外固定支架。”
“這樣的術(shù)式，會(huì)比完全骨取出造成的創(chuàng)傷更小，而且還能更多地保證關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。”
“就是踝關(guān)節(jié)處的多發(fā)韌帶損傷，可能會(huì)引起術(shù)后的踝關(guān)節(jié)僵硬，但這種風(fēng)險(xiǎn)，第一個(gè)手術(shù)方式也肯定是會(huì)遇到的。”
山原齊木臉色不變，但其實(shí)內(nèi)心很慌，陸成說(shuō)的第二種手術(shù)方案，他不至于聽不懂，但聽得是似懂非懂，看似在偶爾點(diǎn)頭，但是其實(shí)他心里的迷茫，早已經(jīng)出賣了他。
讓他覺得很慌張。
這種感覺，竟然和他第一次來(lái)這里的時(shí)候一模一樣。
“嗯嗯嗯嗯！”山原齊木在陸成說(shuō)完話之后，不斷地點(diǎn)頭，都幾乎失去了自我的思考能力。
就在這時(shí)，張興教授和布朗醫(yī)生忽然是走了近，然后張興教授主動(dòng)地接過(guò)了話去問道：“陸成，你有沒有想過(guò)，如果按照你這樣的方法去做的話，那么，在你截取了兩塊骨段之后，在切除了腫瘤之后，還會(huì)形成骨段。”
“這會(huì)讓術(shù)后的骨段變成游離性骨段而產(chǎn)生骨不連的。”
“張教授，布朗醫(yī)師。”山原齊木見二人進(jìn)來(lái)，趕緊打招呼。
陸成微微皺眉。
腫瘤的切除，一定要干凈，特別是惡性腫瘤，在術(shù)中，這樣多發(fā)的腫瘤，的確可能切除掉一些骨段，這樣一來(lái)，如果再加他提議地截骨位置，的確就是有更多地游離骨段了。
陸成想了想回答說(shuō)：“張興教授，我覺得這樣的游離骨段，是我們能夠駕馭得了的。因?yàn)槲覀兛梢酝耆卣莆盏浇毓堑钠矫娴钠秸@是我們認(rèn)為的。”
“只要有牢固的固定，那么發(fā)生骨不連的機(jī)會(huì)也并不大。而且，我們截骨產(chǎn)生的骨端都是新鮮骨。血運(yùn)較為豐富，不像是骨折后十幾天乃至數(shù)月的那種骨折端。”
“而且，即便是發(fā)生了骨不連，也不過(guò)是多了一次手術(shù)而已，比起直接截肢，或是讓患者直接喪失掉膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能，我覺得是有價(jià)值試一試的。”
“只要在固定的過(guò)程中，不發(fā)生應(yīng)力的遮擋，不讓中段骨發(fā)生骨吸收，也是合適的。”
“這樣損傷的結(jié)構(gòu)最少，而且甚至我們可能都并不需要保留太多的營(yíng)養(yǎng)血管。”
“比起直接截肢來(lái)講，也能夠讓患者術(shù)后的功能最大化。”
陸成的話，再次地讓山原齊木心里慌亂，額頭冒著微微地細(xì)汗起來(lái)，因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)，他越來(lái)越難跟陸成說(shuō)話的節(jié)奏，這不是他能力不行，而是他還沒有那么了解得深入，所以才只能夠get到其中一部分的點(diǎn)。
這時(shí)，他看著陸成，好像是看著一個(gè)怪胎一樣，
心里想的是，親愛的陸啊，你到底是魔鬼啊還是天神下凡？
怎么看起來(lái)比我年輕，比我知道得還要多？
布朗醫(yī)生則是聽得微微皺起了眉頭，莫說(shuō)是山原齊木了，就連他，都要很認(rèn)真地才能夠跟得。
陸成說(shuō)的是術(shù)式，但是其中要涉及到切開的肌肉，切除的組織，保留的組織和血管，都是一大堆！
可不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的一句話就能夠帶過(guò)的。
過(guò)了好一會(huì)兒，他的眉頭才稍稍舒展了開。
不過(guò)這個(gè)時(shí)候，張興教授明顯已經(jīng)發(fā)出了新的疑問：“那你覺得，如果術(shù)后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)僵硬和骨不連的話，那又該……”
……
十幾分鐘后。
布朗醫(yī)生和張興教授兩人都才注意到，旁邊還有一個(gè)山原齊木，正在糾結(jié)地看著他們，似乎有些話要講。
布朗醫(yī)師是帶山原齊木的，看到山原齊木的表情就知道他要說(shuō)什么，于是首先道：“山原醫(yī)生，你先去忙你的吧，我還要和張興教授與陸醫(yī)生一起探討一下那個(gè)威利的手術(shù)方式，還有妮可和威克斯的。”
“奧，好的，布朗醫(yī)師。”
其實(shí)，山原齊木很想說(shuō)，布朗醫(yī)師，我也想留下來(lái)，和你們一起討論手術(shù)方式。
但是這話山原齊木不敢講啊，萬(wàn)一張興教授真的問了他一些問題，那他就更加壓力大了。他哪里說(shuō)得出來(lái)多少？
可是，他心里又糾結(jié)，可是我不參加討論，也不旁聽，我該怎么進(jìn)步了？
留下來(lái)好像又聽不懂。
天啦，我是不是之前做了一件特別愚蠢的問題，做了一件很愚蠢的事情？
本來(lái)還可以多一個(gè)助手的，結(jié)果好端端地卻被自己強(qiáng)行弄成了自己的級(jí)。
山原齊木很難受。
退出張興辦公室的時(shí)候，依舊難受。
直到走了幾步，他才緩緩道：“我從開始學(xué)醫(yī)到現(xiàn)在，才五年，他從本科就開始學(xué)，然后再到研究生，已經(jīng)過(guò)了八年了，他的學(xué)習(xí)時(shí)間比我長(zhǎng)。”
“所以比我懂得多一些，這很正常嘛。”
這么一想，山原齊木沉重的心情才略微舒緩了不少。
才終于正視了自己，感覺到清醒了不少。
……
足足兩個(gè)小時(shí)。
布朗醫(yī)師、張興教授和陸成三人就布朗醫(yī)師管的四個(gè)病人的手術(shù)方式和治療的流程，都細(xì)致地討論了一遍。
就只談治療，但是時(shí)間就已經(jīng)有了這么久。
其中，大部分的時(shí)間，自然是布朗醫(yī)師和張興教授兩個(gè)人在談。
而一些基本的東西，則是由陸成來(lái)搭起來(lái)框架，剩下的細(xì)節(jié)，還有重要的步驟，就是由布朗醫(yī)師和張興教授來(lái)補(bǔ)充。
不要小看搭框架，也不要太高看搭框架，其實(shí)框架就是一個(gè)病人大致的治療流程。
但是，更多的細(xì)節(jié)，特別是張興教授和布朗醫(yī)師兩個(gè)人幾乎把自己所學(xué)的知識(shí)儲(chǔ)備都用起來(lái)之后，補(bǔ)充的細(xì)節(jié)，更是讓陸成受益無(wú)窮。
比如就說(shuō)那個(gè)威利。
他的有一個(gè)節(jié)段的腫瘤，其實(shí)就可以進(jìn)行瘤段的刮除植骨就可以，其中自然涉及到了一些理論。
而且是一些偏僻的理論和認(rèn)識(shí)，就是陸成所不知道的。
而之所以張興教授一開始不點(diǎn)撥出來(lái)，他就是為了讓陸成根據(jù)它現(xiàn)在的知識(shí)儲(chǔ)備，看陸成是否有單獨(dú)完成一臺(tái)手術(shù)設(shè)計(jì)的能力。
這個(gè)能力，比了解這些偏門的知識(shí)，更加的重要。
而陸成也沒有讓他失望，真的就回答了出來(lái)。
……
約莫兩個(gè)小時(shí)后。
討論完畢，布朗醫(yī)師毫不猶豫地夸贊道：“張興教授，陸簡(jiǎn)直是個(gè)神跡，他是我看到過(guò)的，最年輕最有天賦的醫(yī)生，沒有之一。”
布朗醫(yī)師說(shuō)得真誠(chéng)。
張興教授卻是道：“布朗醫(yī)師，你說(shuō)這話，可有想過(guò)，當(dāng)初的林，你也是這么夸他的，你確定，你要把陸成，當(dāng)場(chǎng)最年輕且最有天賦的醫(yī)師嗎？”
布朗醫(yī)師的神色略微一僵，似乎是想起了一些往事，而后緩緩道：“是的，張興教授，我暫時(shí)還不知道陸在研究的天賦怎么樣，但是他在外科的天賦，簡(jiǎn)直就是神跡。”
“和林比，我覺得我就是不如他。但是和陸比，我在他這個(gè)年紀(jì)的時(shí)候，感覺自己就是個(gè)白癡！”
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