余主任剛才還是覺(jué)得阮彬自己有多托大！
雖然對(duì)方很強(qiáng)，但是有些東西不是天賦就可以無(wú)敵的！
比如他現(xiàn)在看了各種檢查結(jié)果，應(yīng)該心里面會(huì)有所掂量了吧。
“我還是有九成的把握！”阮彬淡淡的道。
“嘶……你確定？”
“確定！”
“那你會(huì)選擇哪個(gè)入路？”余主任瞇著眼道。他現(xiàn)在覺(jué)得自己有義務(wù)跟阮彬說(shuō)一說(shuō)這個(gè)患者的手術(shù)致命難題！
“用股動(dòng)脈逆行途徑穿刺吧！”阮彬想了想道。
“股動(dòng)脈逆行途徑穿刺？雖然這個(gè)入路屬于目前常規(guī)的入路，但是結(jié)合目前患者的情況，它反而成為了入路最難的一種了吧？”余主任皺眉。
“患者的胸壁超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣面積為 0.5 cm2，平均壓力階差 86 mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)為 64 %。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑為 23.5 mm。血管造影提示：髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈有輕度鈣化，內(nèi)徑良好。CT 提示：主動(dòng)脈扭曲，主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端可見(jiàn)明顯彎曲，降主動(dòng)脈可見(jiàn)兩次扭轉(zhuǎn)！”
“如果手術(shù)的話，假設(shè)選擇經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行，假設(shè)送入一枚可自體膨脹的 29 mm 支架，但是由于主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，支架在主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端平面前進(jìn)受阻。當(dāng)支架繼續(xù)行進(jìn)時(shí)，導(dǎo)管在降主動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲處容易受折，并加大了降主動(dòng)脈的扭曲程度。加上患者是103歲的老人了，他的血管老化到了一個(gè)可怕的地步，我們誰(shuí)也不知道這種朽化的血管能否支持強(qiáng)行推送導(dǎo)管和囊球進(jìn)去，萬(wàn)一強(qiáng)行推送進(jìn)去，也許會(huì)造成降主動(dòng)脈壁在支架平面嚴(yán)重撕裂，大出血……”余主任沉聲道。
這也是他最擔(dān)心的問(wèn)題！
這也是他不敢做這臺(tái)手術(shù)的主要原因！
“結(jié)合目前患者的情況，其實(shí)我還是建議用經(jīng)心尖順行途徑入路！”余主任繼續(xù)道。
目前患者除了年齡太老，血管老化嚴(yán)重，還有髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈有輕度鈣化，升主動(dòng)脈中度鈣化。到時(shí)候?qū)Ч芡ㄟ^(guò)這些地方如果空間不夠，就無(wú)法通過(guò)，如果選擇嘗試強(qiáng)行通過(guò)，就怕這老化的血管不支持這種方式！
如果選擇先給老人做CTO介入手術(shù)除鈣，風(fēng)險(xiǎn)也是非常的高！
阮彬聽了之后笑了笑，他也知道目前的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)有三種手術(shù)入路途徑，第一種：經(jīng)股靜脈順行途徑：穿刺股靜脈導(dǎo)絲至右心房，穿刺房間隔并擴(kuò)張穿刺孔，運(yùn)用漂浮導(dǎo)管跨越二尖瓣口和主動(dòng)脈瓣口，從股動(dòng)脈送入導(dǎo)管夾住導(dǎo)絲并拉出體外建立鋼絲軌道。
此種徑路避免較大直徑鞘管對(duì)動(dòng)脈的損傷；與經(jīng)動(dòng)脈途徑相比，心臟搏動(dòng)對(duì)支架瓣膜影響比較小，定位準(zhǔn)確；可選用內(nèi)徑較大鞘管，支架瓣膜易于通過(guò)。但此種徑路需穿刺房間隔，有引起心包填塞的可能，如果擴(kuò)張穿刺孔較大，術(shù)后可遺留房間隔缺損，大直徑鞘管穿越二尖瓣可引起瓣膜關(guān)閉不全或損傷，進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)異常，此種徑路操作復(fù)雜，需具有熟練的介入技術(shù)，目前已經(jīng)淘汰。
第二種，經(jīng)心尖順行途徑：此種操作需要全麻及氣管插管下進(jìn)行，在心前區(qū)前外側(cè)切開胸壁并暴露心尖部，在快速心室起搏下，穿刺左心室心尖，在X線透視下建立輸送軌道，之后途徑與經(jīng)股靜脈途徑相近。
優(yōu)點(diǎn)是避免對(duì)外周動(dòng)脈的損傷，可應(yīng)用于無(wú)法經(jīng)股髂動(dòng)脈操作的病人，能更直觀的觀察及調(diào)整瓣膜的位置，由于減少了對(duì)主動(dòng)脈的損傷，進(jìn)而降低了腦梗死的發(fā)生率。但手術(shù)需要外科開胸，對(duì)手術(shù)無(wú)菌環(huán)境要求較高，對(duì)病人會(huì)造成一定程度的損傷。
這種就是余主任推薦的手術(shù)入路，主要是現(xiàn)在江語(yǔ)蓉的外曾祖父心中多出血管鈣化嚴(yán)重，容易造成動(dòng)脈血管損傷。但是使用這種經(jīng)心尖順行途徑可以避免對(duì)主動(dòng)脈的損傷！
不過(guò)阮彬覺(jué)得這個(gè)入路需要在胸壁上打開一個(gè)直徑5厘米的創(chuàng)口，將人工介入瓣膜送至體內(nèi)替換病變瓣膜，依舊是是開了傷口對(duì)患者造成了損傷，在他眼中依舊是不完美！
畢竟老人年紀(jì)103歲了，能不開切口就不開切口！
至于第三種，就是阮彬選擇的這種——經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑：經(jīng)股動(dòng)脈→髂動(dòng)脈→降主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓→升主動(dòng)脈→主動(dòng)脈瓣→左心室。手術(shù)操作方法及徑路與經(jīng)皮主動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張相似，與經(jīng)靜脈途徑相比較簡(jiǎn)單。
此種徑路避免了二尖瓣的損傷，但外周動(dòng)脈病變引起動(dòng)脈狹窄的病人難以通過(guò)鞘管并可能損傷周圍動(dòng)脈，并有可能導(dǎo)致腦梗塞。需跨過(guò)主動(dòng)脈弓及狹窄的主動(dòng)脈瓣，操作難度相對(duì)較大。
主要是現(xiàn)在老人的主動(dòng)脈弓彎曲的情況，這也是余主任極力反對(duì)阮彬這個(gè)入路的原因之一！
雖然經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)適用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或不能手術(shù)的患者。雖然它是一種侵入性很小的手術(shù)方式，但是也存在著致命的并發(fā)癥，其中就包括罕見(jiàn)的降主動(dòng)脈破裂！目前患者這個(gè)情況如果使用第三種入路，導(dǎo)管在前進(jìn)的過(guò)程中遇到來(lái)自主動(dòng)脈扭曲處的阻力，進(jìn)而就很容易引起主動(dòng)脈破裂。
這也是他為什么提出讓患者去劍西醫(yī)院那邊進(jìn)行手術(shù)的原因！
劍西醫(yī)院目前是國(guó)內(nèi)最大的TAVI（經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)）教學(xué)培訓(xùn)基地！他老余也是3年前在那邊學(xué)習(xí)培訓(xùn)了半年的！
“余主任，我知道你所擔(dān)心的問(wèn)題，如果我能解決這些關(guān)鍵的困難呢？”阮彬微微一笑道。
“你可以解決？”余主任不敢置信。
“當(dāng)然，我要做的就是先給老人做CTO手術(shù)，先給他通一通髂動(dòng)脈→降主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓→升主動(dòng)脈等鈣化的部分，然后再實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)！”阮彬道。
“我知道你的CTO手術(shù)是能勝任的，但是這個(gè)主動(dòng)脈弓彎曲你怎么處理？這幾乎無(wú)法處理吧？”余主任皺眉道。
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